질적인 의료의 조건

; 사회의 일반적으로 건전하다고 인정되는 준거의 틀 안에서 다음의 조건을 만족하여야 한     다.

- 과학적 근거에 기초를 둔 합리적인 의료

- 윤리적 타당성을 인정할 수 있는 의료

- 환자의 요구를 충족시켜 줄 수 있는 만족할 만한 수준의 의료

- 제한된 의료자원 내에서의 효율적인 의료

질 평가 기법

1. 구조 평가

; 의료서비스를 제공할 때 소용되는 인적, 물적, 재정적인 측면과 기본적인 시스템 측면에서 평가하는 접근법을 말함. 최저수준은 질을 보장하는에 있어 매우 중요하다.

2. 과정 평가

; 의료 제공자들이 현대 의학 지식 또는 의료기관의 업무표준에 따라 의료를 제공하고 있는지 의료제공 행위를 주로 평가하는 것이다. 투약간호행위를 기준에 의해 검토하거나, 내부장기 생검절차 또는 수기를 평가하는 것이 있음.

3. 결과 평가

; 의료의 결과는 의료서비스를 제공받은 후 환자 또는 건강인에게 나타난 건강상의 변화를 말함. 의료의 결과는 신체 상태 뿐 아니라, 사회적, 심리적인 변화가 다같이 고려되어야 한다.  예) 수명이나 사망률, 급성기 생리적 안정도, 유병률, 합병증률, 신체기능상태, 정신기능, 삶의 질, 진료비, 환자만족도 등

QI이와 QA이의 차이

; QI는

- 진료에 관련된 환자 뿐 아니라, 병원내에서 일어나는 모든 업무과정에 관련된 모든 사람들을 서비스의 소비자와 공급자로 보면서 이들 모두가 QI 활동 대상이 된다.

- 문제를 일으키는 소수 또는 일부 분야에만 관심을 갖지 않고 여러 사람이 관련된 업무 과정을 향상시키는데 집중한다.

- 일정 수준의 정체된 표준을 정해 놓고 이를 달성하는 것 보다 계속적으로 향상하도록 하며 변이를 줄여나가기 위한 활동을 중요하게 생각한다.

QI는 문제를 찾아내기 위해 어떻게 했는지

어떻게 개선했다 등을 구체적으로 묘사

예)QI와 QA

		모든 사람 참여
	임상적 리더십 임상진료과정 결과 중심 QA		행정적인 관리와 경영
			임상관리 QI
			과정중심
			비임상적 업무과정 CQI기법

질의 정의

Myers, B.A 의 정의

가장 고전적으로 접근성, 포괄성, 지속성, 효율성의 측면에서 봄.

1) 접근성(accessibility)

환자가 의료를 필요로 할 때 지리적, 경제적, 문화적 장애요인 없이 손쉽게 의료를 이용     할 수 있는 것.

2) 포괄성(comprehensiveness)

의료가 질병의 치료에만 국한되지 않고 예방, 건강 증진, 치료 등에 대한 전반적이고 일     관된 진료를 받을 수 있는 것.

3) 지속성(continuity)

개인에게 적용되는 의료가 시간적 지리적 연관성을 갖고 적절하게 연결되는 것.

4) 효과성(effectiveness)

의료를 통해 목적한 효과나 편익에 달성된 정도로 건강 수준의 변화 또는 현재의 의학적     인 지식에 비추어 볼 때 건강수준의 향상에 기여했다고 인정되는 의료행위의 정도.

Vouri, H.V. 의 정의

효과성, 효율성, 적합성, 과학적 기술의 측면에서 정의

1) 효과성(effectiveness)

한 서비스가 이상적인 상황에서 잠재적인 능력을 모두 발휘했을 경우 운영체계내에서 실     제로 영향을 미친 정도

2) 효율성(efficiency)

의료를 제공하는데 불필요한 자원의 투입정도를 보는 것

3) 적합성(adequacy)

이용 가능한 의료의 양과 이를 필요로 하는 의료의 양과의 관계를 말함.

4) 과학적 기술(scientific technical quality)

현재 이용가능한 의학 지식을 실제 현장에 적용하는 정도

Donabedian, A 의 정의

기술적 측면, 대인관계적 측면, 쾌적성의 측면에서 설명하였고 세부적으로는 효능, 효과 적정 수준, 수용성, 합법성, 형평성으로 설명

1) 효능성 (efficiency)

가장 이상적 환경에서 의료를 제공할 때 건강을 향상시키는 능력

2) 효과성(effectiveness)

일상적이며 현실적인 상황에서 적용했을 때 얻을 수 있는 건강 수준의 향상

3) 효율성(efficiency)

일정 수준의 건강을 획득하는데 필요한 의료 비용과 비교한 상대적인 효율을 말함

4) 적정성(optimality)

의료비용을 통해 얻게 되는 의료 효과나 편익을 고려하여 정함.

5) 수용성(acceptability)

환자에게 의료를 쉽고 편리하게 제공하는 능력을 말함.

6) 합법성(legitimacy)

규범, 가치, 법, 윤리적 원칙 등 사회적인 기준과 개인의 수용성에 일치하는 정도

7) 형평성(equity)

의료의 분배와 그로 인한 편익이 대상 인구집단에 공평하게 적용되는 정도

QA(quality assurance)

의료가 일정 수준의 기준 또는 표준에 맞는지 검토하고, 표준에 맞는 의료가 제공되도록 하는 것이다. 주로 환자와 직접적인 진료에 관련된 의료 행위중 질적으로 불량한 의료 행위를 찾아내는데 관심을 갖는 결과적 측면을 강조하는 활동을 한다.

QI(quality improvement)

양질의 의료를 제공하기 위해 의료를 제공하는 전과정이 모든 직원의 참여를 전제로 하는 예방적, 조직적, 체계적, 지속적인 활동을 말함. 진료를 포함한 모든 의료서비스를 개선 대상으로 하며 결과를 포함한 서비스 제공과정 전체를 개선하는 것이 목적이다.

QI 활동의 궁극적 목표와 전반적 사업범위 확정

의료 질 향상 활동을 하려면 기본적인 사업의 범위와 목표를 설정하고 들어가야 한다. 누구를 고객으로 할 것 인지와 서비스의 범위를 결정하여햐 하는데 외부고객을 대상으로 할 것인지 혹은 내부 고객을 대상으로 할 것인지 또는 외래환자가 대상인지 입원중인 환자가 대상인지를 정하는 것이고 사업 범위도 진료인지, 관리 및 지원 서비스인지를 구체적으로 하여 개선업무의 범위를 정하는 것이 효율적이다. 되도록 기본 부서의 고유 업무와 중복되는 사업 범위가 되지 않고 병원 전체 업무 영향을 주는 포괄적인 사업 계획으로 현실적으로 달성가능한 질 향상 목표를 일정 시한 내에 달성 가능하도록 수립하는 것이 좋다.

이 과정에서 다음과 같은 사항들이 고려되어야 한다.

- 환자 또는 고객의 특성( 환자의 연령, 진단명과 중증도 등)

- 의료서비스 내용( 백내장 수술, 건강 검진 등)

- 의료서비스 제공 환경( 시간, 장소, 시설 등 인적, 물적 자원)

Tip. - 자기부서 업무 특성과 맞는 것을 하는게 중요

- 환자 또는 업무 특성과 맞게 구분

- 의료 서비스 내용에 따라

표 . 의료 질 향상 활동 대상

업무특성	대상
	환자	직원	조직운영체계
일상적 사건	-투약 -안전관리 -의무기록 -이송	-신입직원교육 -경력직원교육 -직원의 안전관리	-QI 위원회 활동 -QI 활동프로그램
간헐적 사건	-수혈/ 통증관리 -인공호흡기 관리	-직무 관련 교육 -직원 상담	-사건 및 사고 검토
응급 사건	- 심폐 정지	- 직원의 직무상 상해 -이직

질 평가 단계

1. QI 활동 영역 찾기

QI 활동의 무대를 선정해야 한다. 환자/ 고객의 입장에서 중요할수록, 환자와 고객에게 제공된 서비스의 결과가 전체적인 의료서비스의 질에 미치는 영향이 클수록, 시간을 다투어 해결하지 않으면 문제가 빨리 나타나며 그로 인한 환자와 병원의 피해규모가 클수록 우선적인 관심을 갖고 QI활동 영역으로 선정하여야 한다.

우선순위는 주로 다음과 같은 영역에서 상대적으로 정하게 됨.

㉠ 다빈도(high volume)

양적인 측면에서 환자나 병원직원에게 흔히 발생하거나 많은 수의 사람들에게 영향을       미치는 진료/서비스를 말한다.

㉡ 고위험(high risk)

진료/서비스의 수행 여부가 적절한 방법으로 수행되지 않았을 때, 환자/고객에게 직접      적인 해를 입히거나 진료/서비스로 인한 편익을 받지 못하게 되는 것을 의미한다.

예) 잘못되었을 경우 치명적인 손해가 환자에게 갈 수 있는 성공가능성이 적은 고난도          의 시술이나, 위험 약제의 투약과정에서의 위험이 해당됨.

㉢ 문제의 발생 가능성(Problem prone)

환자/ 고객에게 문제를 일으킬 소지가 클수록 상대적으로 개선이 시급한 영역이 된다.

면역억제 환자, 심한 화상환자 등이 이에 해당.

㉣ 고 비용(high cost)

고가의 약재나 장비 등이 사용되거나, 단위 항목당 비용은 작더라도 자주 사용되는 것      을 의미함.

표. 의료의 질 향상 활동 영역

	환자	직원	조직운영체계
다빈도	-상처 소독 -수술후 통증 관리	-직원교육 -학생교육	-업무 분장 -근무일정 조정체계 -환자 분류법
고위험	-심폐소생술 -면역억제제 투여 환자군	-직원상해	-정도관리 프로그램 -자격증 확인
잠재위험	-화상환자 -항암제 투여 환자	-환자사정 -진단 -통증관리	-예산 -인적자원 분배
고비용	-고가장비 사용 환자군 -고가 진료재료 사용 환자군 -이식 환자군	-직원 CPR 교육 -신입직원 교육	-추가 근무 -결근

2. 지표 찾기

QI 활동 영역이 결정되면 현재의 상태를 확인하기 위해 질적 수준을 측정하는데 도구가 되는 질 평가 지표를 찾아내야 한다. 지표는 사전에 설정한 표준에 근거하여 설정하게 되며, 지표의 유형은 구조, 과정 및 결과에 대한 지표로 나누어 볼 수 있다. 지표의 선정과 개발은 현재 이용 가능한 임상 문헌이나 질 관리에 대한 문헌에 근거하여, 병원내부 직원중 특정 진료/서비스 분야의 전문가를 참여시키는 것이 바람직한다.

표. 지표개발의 (예)

지표	재입원율
분자/ 분모	분자 - 조사 기간 퇴원 환자 중 28일 이내 재입원한 환자 수 분모 - 조사 기간 퇴원 환자 수
역치	2%
자료구성요인	퇴원 후 28일 이내 재원 중 진단 관련 합병증으로 예기치 못하게 입원한 환자 수
자료원	의무기록, 환자면담, 담당의사 면담

모니터링과 평가를 효과적으로 하려면, 지표가 다음과 같은 속성을 갖추도록 해야 한다.

- 지표는 명확하게 잘 정의되어야 한다.

- 지표에는 해당 부서의 중요한 진료/서비스 요소가 모두 포함되어야 한다.

- 지표의 산출에 수반되는 자료 수집이 정확하고 용이하여야 한다.

- 지표는 임상적으로 타당하며 진료/서비스 결과와 관련이 있어야 한다.

- 지표는 중복되지 않으면서 가치있는 정보를 제공하여야 한다.

- 지표는 전문가, 최근 문헌 또는 병원의 설정에 기초를 두어야 한다.

- 지표를 통하여 측정한 결과는 진료/서비스 개선에 적용 가능하여야 한다.

지표가 비율(ratio)의 형태인 경우에는 지표를 정의하기 위해서는 분자와 분모를 명확하게 규정하여야 한다. 지료는 대상에 따라 환자, 직원 및 체계에 관한 것으로, 평가의 측면에 까라 구조, 과정 및 결과에 관한 것으로 나누어 볼 수 있다.

지표를 모니터링한 결과는 정밀 검토 여부를 결정하는 기준이 된다. 즉, 모니터링한 결과가 일정 수준이상 또는 이하일 때 정밀 검토를 하게 되며 검토를 시작할 것인지 여부를 판단하는 기준점을 역치(threshold)라고 한다.

역치는 기존의 임상문헌 또는 질 관리에 관한 문헌에 근거하여 설정할 수 있으며, 부서 나름대로 과거의 경험에 근거하여 설정할 수도 있다.

역치를 설정할 때는 의사, 간호사, 관리자 등 해당분야의 병원 내 전문가를 참여시키는 것이 바람직하다.

역치를 통하여 지표상에 나타나는 변이들을 평가할 수 있는데, 역치는 0에서 100%사이의 값 중 허용 가능한 수준(acceptable level)으로 설정한다. 예를 들어 순응도의 역치를 90%로 설정하였다면, 결과가 90% 미만으로 나왔을 때에만 집중검토에 들어간다.

역치를 0% 또는 100%로 설정할 수 도 있는데, 이 경우는 모든 사례를 집중 검토하여햐 할 정도로 심각한 사건 즉, 적신호 사건(sentinel event)이나 너무 희귀하게 발생하여 평가에 필요한 자료를 비율의 형태로 표시하기가 부적절한 경우에 이용한다.

예) 수혈 사고에 의한 사망

3. 자료의 수집

지표별로 자료 수집 계획을 세워야 한다.

지표의 정의와 유형, 평가하고자 하는 의료서비스 영역, 자료 수집의 대상, 자료수집 방법, 전수조사를 조사하는 경우도 있으나, 표본을 조사하는 경우에는 표본추출의 적절성, 자료수집기간이나 빈도까지 구체적으로 계획을 세워야 하겠고, 정밀 검토의 역치와 모니터링 자료를 비교하는 과정 등을 미리 계획하여야 한다.

㉠ 자료원

의무기록, 전산자료, 환자나 의료인 자신 .

지표를 이용한 모니터링 활동을 할 때에는 가능하면 이미 병원 내에 모니터링에 필요한     자료원이나 방법이 있는지 우선 고려하여 보는 것이 바람직.

㉡ 자료수집

수집 시점에 따라 전향적, 동시적, 후향적 검토로 나누어 볼 수 있음.

㉢ 표본추출

각 지표에 대한 자료 수집시 적절한 표본 추출 방법을 선택하여야 함. 발생 빈도가 낮거    나 매우 심각한 위험을 나타내는 지표는 전수 조사를 하는 것이 바람직하고, 발생 빈도가    높고 개별 사건보다는 전반적 경향이나 확률을 보는 지표는 표본 추출 자료 수집 방법이    효율적이다.

㉣ 자료수집빈도

지표의 특성에 따라 결정

㉤ 수집된 결과와 역치의 비교

자료를 수집하여 산출된 지표는 지속적으로 사전에 설정된 역치와 비교하여, 수집된 자     료의 의미를 분석하여 필요시 정밀 검토 여부를 결정.

4. 결과 분석

수집된 자료가 지속적으로 정밀 검토의 역치를 초과하면, 개선 활동이 필요한지 여부를 판단하기 위하여 자료를 정밀 검토하여야 한다. 또는 관찰치가 항상 허용 범위 내에 충분히 들어가 있다면 역치가 조정될 필요는 없는지 검토해 봐야 한다.

주로 기준 미달 또는 역치 초과의 결과를 보이는 것은 질적인 결함으로 인한 것으로 생각되지만, 의료의 질과는 별개로 조사과정이나 표준 역치 설정에 문제가 있는 것은 아닌지 전문적인 검토가 필요하다. 이때 질적인 결함에 의해 생긴 변화가 지표측정치에 반영되었다고 판단되면 개선 활동으로 들어가야 한다.

개선활동 단계

1. 이전 단계에서 정밀 검토가 이루어지면 질적 수준이 역치에서 벗어난 근본적인 원인을    발견할 수 있으며, 다음으로는 이를 개선하기 위한 활동이 수반되어야 한다. 문제의 원인    중 흔한 것으로는 조직 운영상의 문제나 허점, 조직 구성원의 업무 지식 또는 기술의 부    족, 조직의 문화와 개인의 가치와 밀접하게 관련이 있는 기본적인 태도의 문제 등이 있     다.

문제가 파악되면 진료와 서비스를 개선하기 위한 활동 계획을 다음의 사항을 고려하여 세    운다.

- 어떠한 과정이 바뀌어야 하는가?

- 개선을 실천할 책임자는 누구인가?

- 문제의 범위, 원인 및 심각성을 고려하여 볼 때 가장 적절하고 효과적인 활동은 무엇        인가?

- 개선 활동은 언제, 어떻게 시작할 것이며, 기대되는 효과는 무엇인가?

2. 개선 효과 분석

개선 활동 계획의 효과를 판단할 때에도 주로 질 평가 지표를 이용하여 측정하고 분        석한다. 자료상 개선 효과가 나타나면 개선 활동이 효과적이었던 것으로 판단할 수 있다.

이전에 비하여 개선되기는 하였으나 그 정도가 역치에 도달하지 못한 경우에는 계획의 적    합성을 재검토한 우 계속적으로 개선 활동을 실천한다.