포항의료원

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피피티 자료 요약

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환자안전 관리 활동 도구

○ 근본적 원인분석(Root Cause Analysis, RCA)

○ 고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)

FMEA 이란?

- 설계된 시스템이나 기기의 잠재적인 고장모드를 찾아내고 시스템이난 기기의 가동중에 이와 같은 고장이 발생하였을 경우 업무수행에 미치는 영향을 조사하여 평가하고, 영향이 큰 고장모드에 대해서는 적절한 대책을 세워 고장을 미연에 방지하기 위한 방법.

산업분야에서 많이 사용되는 방법이다.

RCA	FMEA
non-statistical method of analysis	non-statistical method of analysis
Goal is to reduce patient harm	Goal is to reduce patient harm
invoves identifying conditions that lead to harm	invoves identifying conditions that lead to harm
Team activity	Team activity
Reactive	Proactive
Focuses on event	Focuses on entire process
Hindsight bias	Unbias
Fear, resistance	Openness
Asks "Why?"	Asks "What if?"

FMEA(고장유형 및 영향분석)의 수행단계

1단계 : 고위험 프로세스 선정/ 팀구성

2단계 : 프로세스 검토

3단계 : 잠재적 FMEA

4단계 : FMEA의 우선순위 결정

5단계 : FMEA의 근본원인 규명

6단계 : 프로세스 재설계

7단계 : 새로운 프로세스 검증(PDCA cycle)

8단계 : 새로운 프로세스 전체 적용 및 모니터

▶고위험 프로세스의 특징

- Variable input ; 업무수행 시 여러 가지 요소가 있는 것.

- Complexity ; 업무 프로세스가 복잡하다.

- Lack of standardization

- Tight coupling ; 업무수행시 확인, 재확인 등의 절차를 거치지 않고 업무가 이루어 지 는 것.

- Dependence on human intervention ; 사람에게 많이 의존된 process

- Hierarchical vs. team-oriented culture

- Time constraints

- 기타 : 새로운 장비 혹은 서비스 디자인, 새로운 건물의 디자인

▶고려할 점

- 소화할 수 있는 이상의 범위까지 고려하는 것에 신중을 기할 것

- 너무 복잡한 프로세스를 정하게 되면 업무량 과다로 인해 불충분한 분석, 직원이 지침

- 복잡한 프로세스의 경우에는 하위 프로세스로 제한하는 것이 좋음.

▶프로세스 검토 시

- 전체 프로세스를 도식화하여 검토

- 프로세스에 포함되는 여러 분야의 모든 사람들에 의해 모든 단계 검토

- 팀 구성원이 프로세스 구성요소를 철저히 이해

- 가능한 세밀하게, 효과적으로 작성

- 모호한 지점을 분명하게 확인하는 것이 중요

- 충분한 시간이 필요

⇒ 흐름도(Flowchart) 활용

▶프로세스 검토의 목적

- 프로세스 내 어떤 문제가 있고 관련된 변수가 무엇인지 확인하기 위함

- 실제 수행되는 프로세스 vs. 설계된 프로세스의 차이

- 적절한 의사결정 지점, 관련된 인력구조, 업무수행 능력등을 확인

- 프로세스 내의 가능한 사건 유형(Failure mode) 확인의 시작.

▶잠재적 FMEA

- 목적; 프로세스와 프로세스 각 단계들의 연결부위에서 실패할 수 있는 모든 가능성을 규명

- 도구 ; 브레인스토밍

- 잠재적 고장유형의 영향을 확인하기 ; 고장유형이 실제로 일으킬 수 있는 문제는?

- 각 실패유형은 한가지 또는 다양한 영향을 가질 수 있다.

- 고장유형에 따른 환자의 영향 고려하기

예)고장유형과 고장유형이 미치는 영향

Failure	Effect
illegible handwriting	wrong drug, dose, freq, route
incomplete order	wrong dose, freq, route
non-formulary drug	more expensive therapy
used felt pen	cannot be read on NCR copy
confusing abbreviation used	wrong dose
look alike drug name used	wrong drug
doesnt followed approved clinical protocol	wrong drug, dose, freq, route

고장유형 우선순위 결정

Risk Priority Nunber(RPN)

= severity x ocurrence x detectability

심각성 x 발생가능성 x 문제발생시 발견가능성

; 점수가 높은 것이 우선순위가 된다.

▶프로세스의 재설계

- 가능한 위해를 예방하는 것이 목적

- system approach

- 고려할 점 ; 사건이 발생하는 것을 예방(발생가능성 감소)

사건이 환자에게 도달하는 것을 예방(감지 가능성 증가)

사건이 발생한다면 환자를 보호(영향의 심각성 감소).

▶재설계의 방법

- Variable input ⇒⇒ variability 감소

- Complexity ⇒⇒ 단순화

- Lack of standardization ⇒⇒ 표준화

- Tight coupling ⇒⇒ 적절한 이중확인 사용

- Dependence on human intervention ⇒⇒ Fail-safe mechanism 구성

- Hierarchical vs. team-oriented culture ⇒⇒ team-oriented culture 형성

- Time constraints ⇒⇒ 시간적 압박 해소

▶재설계 전략

-모든 문제의 측면과 원인들을 통찰하라.

-시범적인 해결책을 끌어내라.

-이 해결책을 수행하기 위해 요구되는 것을 명확히 정의하기 위해 필요한 것을 모아라.

-제안된 해결책을 평가하라.

-해결책을 점검하고 수정하라.

-최종 잠재적인 해결책을 정하라